آموزش دفتر پرستاری مراقبت پرستاری در خونریزی بینی سالمندان در منزل

 تعداد موارد خطرناک خونریزی بینی بسیار کم است. انسیدانس بروز خونریزی بینی در زندگی هر فرد 60 %است ولی فقط 10% این خونریزی ها نیازمند درمان پزشکی هستند. در سنین کمتر از 50 سال شیوع خونریزی در مردان بیشتر ولی پس از آن در هر دو جنس به یک نسبت شایع است. در سنین باالتر خونریزی ها شدیدتر بوده و موارد خونریزی خلفی نیز باالتر است اما در نوجوانان و جوانان شیوع خونریزی قدامی بیشتر بوده و معموالً خفیف میباشند. علل اپیستاكسی علل خونریزی بینی بقرار ذیل است: الف: علل لوکال تروماتیک: ناشی از شکستگی بینی، جراحی بینی ، اینتوباسیون از بینی ، اکسیژن نازال ، دستکاری بینی با انگشت ، خشکی ناشی از مصرف انتی هیستامین ها و اسپری استروئیدی ، جسم خارجی بینی. ساختمانی: انحراف سپتوم ، پرفوراسیون سپتوم روندهای التهابی: آلرژی و رینیت ها، سرماخوردگی ، سینوزیت ، محرک محیطی مثل سیگار و مواد شیمیایی اختالالت تومورال: آنژیوفیبروما، آنوریسم ها ، پاپیلوما ، کارسینوم اسکاموس، آدنوکارسینوما ، همانژیوما ب: علل سیستمیک اختالالت انعقادی: نقص های اکتسابی و مادرزادی انعقادی، نارسائی کبدی و کلیوی، نقص تغذیهای و یتامینی، داروها، لوکمی بیماریهای عروقی: آرتریواسکلروزیس ، بیماریهای کالژن ، تاالنژکتازی هموراژیک مشکالت قلبی که فشار وریدی را باال میبرند مثل تنگی میترال و نارسائی احتقانی قلب فشار خون: صد در صد ثابت نشده است. شایعترین علت اپیستاکسی تروما است .

هوای خشک سبب ایجاد کراست بر روی سپتوم بینی می شود و با برداشته شدن دلمه ها و یا فین کردن ، مخاط می شکند. فین کردن اقدامی نادرست است و با افزایش فشار درون بینی هم احتمال تاریرد قبترپس م رنزییینیب را و خ خونریزی بینی را افزایش میدهد و هم باعث بروز فشار منفی و کشیده شدن محتویات غیر استریل دورن بینی بدرون محیط استریل سینوسها میشود. بدنبال فین کردن عروق خونی شکسته و اپیستاکسی رخ میدهد. بیماران مبتال به هیپرتانسیون و یا آترواسکلروز عروقی بیشتر از سایر افراد دچار خونریزی بینی میشوند اما بر اساس مطالب کتب مرجع هنوز ارتباط فشار خون با خونریزی بینی ثابت نشده است. بیماران دریافت کننده شیمی درمانی و مبتالیان به لوسمی ، ترومبوسیتوپنی یا نقصی در عروق ممکن است دچار اپیستاکسی شوند. خونریزی بینی در انحراف بینی بطور شایع دیده میشود که بعلت جریان دورانی هوا درون بینی ، خشکی و دلمه بستن رخ داده و در نتیجه خونریزی بینی حادث میشود. در فصول گرم سال میزان شیوع خونریزی بینی افزایش میابد. کمی رطوبت بینی باعث کاهش قدرت ترمیم مخاط بینی شده و لذا هر ضربه مختصری میتواند باعث بروز خونریزی بینی شود. خشکی بینی امکان تجمع میکروبی و ترشح آنزیم های مخرب فیبرینی را نیز فراهم میآورد. اگر بصورت دیرس بدنبال تروما و آسیب ماگزیلوفاشیال، بیمار با خونریزی مراجعه کند احتمال بروز آنوریسم پس از تروما را که معمولا 7 هفته پس از ضربه ایجاد میشوند را بایستی در تشخیص افتراقی داشته باشیم. در مواردی علت خونریزی از بینی واضح نیست. احتمال اینکه خونریزی از نیمه خلفی بینی در اثر ترومای خارجی باشد ، اندک است . اکثرا این نوع خونریزی از گسیختگی در یک رگ اسکلروتیک ناشی می شود . در صورت ابتالی بیمار به هیپرتانسیون وضعیت بدتر خواهد بود . انتظار بروز خونریزی خلفی را در افراد مسن داریم. خونریزی در اینموارد شدید است. تغییر در میزان ویتامین C یا K و همچنین تغییر در زمان پروترومبین PT ، زمان خونریزی BT و یا زمان انعقاد CT بطور شایعی همراه با اپیستاکسی نیستند . بعبارت دیگر نبایستی تمامی بیماران مبتال به خونریزی بینی را به مشکالت انعقادی ربط داد اگر این حاالت علت اپیستاکسی باشند ، بیمار باید از سایر مخاط و پوست هم خونریزی داشته باشد پس در بیماری که درسایر قسمت های بدنش خونریزی ندارد ، اختالالت خونی به ندرت علت اپیستاکسی می باشند. البته در مورد این موضوع بحث فراوانی وجود دارد. بعنوان مثال در مطالعه مک گری در سال 1995 ، 46 %بیماران خونریزی شدید بینی نقص در BT داشته اند. اما معموالً در این افراد شرح حال بروز خونریزی و انعقاد دیرس آن در سایر نقاط هم وجود دارد. شایترین بیماری نقص انعقادی فامیلیال بیماری ون ویلبراند است و در این بیماران شرح حال خونریزی های مکرر شایع است. پالکت زیر 20000 با خونریزی خودبخودی همراه است. تشخیص و درمان خونریزی بینی تاریرد قبترپس م رنزییینیب را و خ قدم اول در بررسی و درمان بیمار مبتال به خونریزی بینی ارزیابی وضعیت همودینامیک و راه هوائی اوست. اگر شرایط پایدار است باید به شرح حال دقیق بپردازیم اول طرف مبتال و یا غالب تر را پیدا میکنیم. تروما و خونریزی قبلی بسیار اهمیت دارد. شرح حال داروئی و درمانها نیز مهم است. آیا بیمار سابقه جراحی و درمانها خاصی داشته است؟ شرح حال فامیلی و حتی روانی و عادات او هم پرسیده شود.

روش مناسب برای تعیین محل خونریزی به شرح زیر است

1 -پزشک و بیمار باد گان بپوشند

2 -دبیمار بر روی صندلی بنشیند و به جز در صورت ضعف شدید و یا موارد شوک نباید دراز بکشد .

3 -کلیه لخته های خون به وسیله ساکشن بیرون آورده شود . در صورتی که دستگاه ساکشن در دسترس نباشد باید از بیمار خواسته شود تا با فین کردن ، بینی خود را از لخته های خون پاک کند .

4 -پزشک با نور کافی به بخش قدامی بینی نگاه کند . در صورت یافتن نقطه خونریزی دهنده جستجو تمام شده است.

5 -اگر منشاء خونریزی از قسمت قدامی نباشد و بیمار متوجه می شود که بطور مداوم لخته ها را می بلعد ، پس منشاء خونریزی را خلف بینی بدانیم.

برای معاینه خوب مرکز خدمات پرستاری در منزل داشتن نور کافی و ساکشن مناسب بسیار ضروری است. پیدا کردن محل خونریزی اولین کلید درمانی است. اگر این وسایل را نداشته باشید از بیمار بخواهید فین کند و با اتوسکوپ  با اسپوکولوم بزرگ  داخل بینی را نگاه کنید. بیمار بایستی مستقیم روبروی شما نشسته باشد. همکاری معموالً خوب نیست اما با توضیح اقدامات و هدف از هر اقدام باعث آرامش بیمار خواهد شد. قبل از هر کاری دو مسیر رگ خوب داشته باشید. ست کامل درمان خونریزی بینی: گان، عینک ، دستکش ، اسپوکولوم بینی ، ساکشن مناسب ، نور هدالمپ قوی ، پنس بایونت ، پماد تتراسیکلین ، مش ، داروهای بی حس کننده. معاینه درون بینی را با خارج سازی لخته ها شروع کنید اگر لخته وارد ساکشن نشد آنرا با بایونت بشکنید. به جدار بینی و بخصوص سپتوم بینی دقت کنید. مکرر در حین معاینه عالئم حیاتی را چک کرده و با بیمار صحبت کنید تا از هوشیاری او آگاه شوید. به تجربه دیده ام که در حین معینه اینگونه بیماران و بخصوص در حین تامپون کردن ، فبل از شوک وازو واگال ، پاهای بیمار در یک لحظه بسیار گرم شده و در چند ثانیه بیمار میافتد . محل های شایع خونریزی بینی تاریرد قبترپس م رنزییینیب را و خ قسمت قدامی بینی : بیشتر این نوع خونریزی ها از شبکه عروق کسلباخ واقع در قسمت قدامی سپتوم منشاء می گیرند . عمده خون قسمت قدامی سپتوم از شبکه کاروتید خارجی تامین می شود. قسمت خلفی بینی : عروق این قسمت بزرگ هستند و اغلب خونریزی شدید می دهند . قسمت خلفی مئاتوس تحتانی  در زیر شاخک تحتانی  محل شایعی برای خونریزی است . عروق این ناحیه شاخه های شریان ماگزیالری داخلی  از کاروتید خارجی  هستند . ازکاروتید داخلی  و به بخشهای فوقانی قسمت خلفی بینی خون می رساند . خونریزی از این شریان در باالی بینی ، در بین سپتوم و شاخک میانی مشاهده می شود .

سایر نقاط : به دنبال ضربه شدید به صورت و یا وجود نئوپالسم ، ممکن است خون از سینوس های پارانازال منشاء بگیرد. علت دیگرتالنژکتازی خونریزی دهنده ارثی و یا دیسکرازیهای خونی است که ممکن است تمام مخاط بینی دچار خونریزی شود . در بیماران مبتال به دیسکرازیهای خونی ممکن است پتشی ، اکیموز ، هماچوری و یا سایر تظاهرات یک اختالل هماتولوژیک دیده شود . خونریزی معموال” تنها از یک طرف بینی و نیز تنها از یک نقطه منشاء می گیرد . موارد خونریزی دو طرفه شامل شکستگی های بینی و یا بعد از وسیله گذاری در طرف فاقد خونریزی است . در موارد خونریزی شدید معموال” خون از پشت سپتوم می گذرد و در طرف دیگر نیز ظاهر می شود . این موارد ممکن است خونریزی دو طرفه تصور شوند. درمان خونریزی از بخش قدامی بینی اگر محل خونریزی بینی قدامی و شدت آن زیاد است درمان شامل کوتر و پک قدامی است و اگر جواب نگرفتیم لیگاسیون شریانی و آمبولیزاسیون درمان نهایی است. اما در شدت متوسط درمان کوتر و پک قدامی است.در خونریزی قدامی خفیف بینی، درمان کوتر و پیگیری بیمار و در صورت شکست درمان ، پک قدامی انجام شود. کالً خونریزی قدامی ساده ترین خونریزی است . زیرا این ناحیه در دسترس است و عروق آن کوچک هستند .

روش درمان به شرح زیر است:

1 -به وسیله ساکشن لخته های خونی را باید خارج نمود.

2 -سپس یک گلوله پنبه ای آغشته به اپی نفرین یک هزارم را بر روی محل خونریزی قرار می دهیم .

3 -پس از آن گلوله پنبه ای را خارج نموده و محل خونریزی دهنده را به وسیله قلم نیترات نقره ، اسید تری کلرواستیک 50 درصد و یا Cutery Suction ، کوتر می نماییم. تاریرد قبترپس م رنزییینیب را و خ با استفاده از کوکایین ، تتراکایین و یا گزیلوکایین می توان بی حسی کافی برای انجام کوتر بدست آورد . در بالغین می توان کوتر شیمیایی را بدون بی حسی انجام داد. پس از کنترل خونریزی به بیمار گفته می شود که از دستکاری و یا فین کردن بینی پرهیز نماید . بعد از گذشت یک هفته بیمار می تواند از وازلین یا روغن معدنی جهت مالیدن بر روی سپتوم استفاده نماید. در مواد خفیف خونریزی، پس از انجام کوتر نیازی به تامپون بینی نمی باشد. دستکاری غیر قابل کنترل بینی: بعضی از بیماران نمی توانند از دستکاری بینی خود اجتناب نمایند و ممکن است باعث زخمی شدن و حتی سوراخ شدن سپتوم بینی خود شوند. در این موارد در صورت شکست روشهای معمول، میتوان با پک کردن هردو طرف بینی بمدت 7 تا 10 روز( به وسیله پنبه های چرب شده با پمادهای آنتی بیوتیکی نئوسپورین، اکسی تتراسیکلین یا باسیتراسین به ترمیم غشاهای مخاطی کمک نمود. استفاده از آنتی بیوتیک از ایجاد بوی بد جلوگیری می کند. پک قدامی بینی با استفاده از اسپکولوم بینی و زیر نور درخشان صورت می گیرد . بدین منظور نوارهای آغشته به پمادهای آنتی بیوتیکی را به صورت الیه الیه  شبیه چین های آکاردئون  داخل بینی قرار می دهند . خونریزی از بخش خلفی بینی به علت شدید بودن خونریزی و دشواری مشاهده قسمت خلفی بینی ، درمان این خونریزیها پیچیده است. با استفاده از دستگاه ساکشن و پاکسازی خون در حین جلوبردن نوک لوله ساکشن ، در نهایت پزشک به نقطه ای می رسد که با عبور دادن نوک لوله ساکشن از آن بینی با خون انباشته می شود . این نقطه همان محل خونریزی دهنده است . اما در اغلب موارد نمی توان رگ خونریزی دهنده را دید . بعلت اشکال در دسترسی به محل خونریزی و مقدار زیاد خون ، استفاده از کوتر در اغلب موارد امکان پذیر نیست. درمان در خونریزی بینی خلفی شدید پک قدامی خلفی است و اگر جواب نگرفتیم بایستی لیگاسیون شریانی و آمبولیزاسیون انجام شود. در موارد خفیف خونریزی خلفی ، درمان مدیکال کرده و اگر درمان شکست خورد، درمان قطعی کوتر آندوسکوپیک محل خونریزی است. منظور از درمان مدیکال مرطوب کردن بینی و چرب کردن آن با ژل بینی و نیز اسپری سالین و بخور مرطوب کننده است. قطره های بینی نیز موثرند. دقت کنید که قطره های دکونژستان را بیش از چهار روز بکار نبرید. روشهای پک خونریزی خلفی پک کردن موضعی : گاهی یک گلوله پنبه ای کوچک آغشته به اپی نفرین بطور محکم در داخل مئاتوس تحتانی در ناحیه تقریبی خونریزی دهنده قرار داده می شود . این پک باید 1تا 2 روز در محل باقی بماند . نسبت به پک خلف بینی مزیت تاریرد قبترپس م رنزییینیب را و خ این نوع پک راحتی بیمار است و عیب آن احتمال جابجا شدن و کاهش فشار وارد بر محل خونریزی می باشد .پزشک با افزایش مهارت خود می تواند اکثر خونریزیهای خلف بینی را با پک قدامی متوقف سازد . پک خلفی بینی کالسیک: پک خلفی بینی از گازی متصل به سه نوار تشکیل شده است . پک ، آغشته به پماد آنتی بیوتیکی که حاوی نئومایسین نباشد  چون در 7 %بیماران حساسیت به نئومایسین وجود دارد  می باشد. غالبا” پک های خلف بینی به حدی بزرگ ساخته می شوند که هر دو کوان را مسدود می سازند و بیمار قادر به تنفس از طریق بینی نمی باشد . انسداد راه هوایی بینی ممکن است موجب کاهش سطح PO2 و افزایش سطح PCO2 و درنتیجه عوارض ثانویه تنفسی و قلبی شود . بنابراین در افراد مسن بهتر است از پک دو طرفه خلفی اجتناب شود و در صورتی که در افراد مسن از پک خلفی دو طرفه استفاده می شود ، بیمار باید در بیمارستان بستری شده ، تحت مراقبت دقیق قرار گیرد. پک های بزرگ با فشار بر روی شیپور استاش موجب عالیم گوشی می شوند . بنابراین پرده تمپان بیمار باید هر روز مشاهده شود ، تا از پدید آمدن اوتیت میانی یا هموتمپان آگاه شویم . پک خلفی باید در عرض 48 تا 96 ساعت خارج شود. اگر پس از آن بیمار خونریزی شدید پیدا کرد ، پک مجددا” قرار داده می شود . پس در تامپون خلفی حتماً بیمار را باید بستری نمود. برای قرار دادن پک خلفی یک کاتتر را از سمت خونریزی کننده بینی عبور داده و آن را بوسیله یک هموستات از دهان بیرون می آوریم . سپس نوارهای دوگانه پک را به کاتتر گره زده و با کشیدن طرف نازال کاتتر ، پک را به داخل دهان و در باال و پشت کام نرم در قسمت نازوفارنکس می بریم . نوار سوم پک برای بیرون کشیدن آن در دهان باقی می ماند . پس از قرار دادن پک خلفی ، قسمت قدامی بینی را تنها در سمت خونریزی دهنده  به وسیله نوار بلندی از گاز پک می کنیم . در نهایت دو نواری که از بینی بیرون آورده شده اند را محکم به دور گاز گره می زنیم. روش دیگر جهت پک خلفی ، استفاده از کاتتر فولی است که در آن بالون کاتتر را در نازوفارنکس باد می کنند. کاتتر را درون بینی برده و از راه دهان انتهای آنرا در پشت زبان کوچک ببینید سپس آنرا کمی باال کشیده و با 30 سی سی سالین پر کنید. هر چند این وسیله روی محل خونریزی فشاری وارد نمی کند ، اما می توان ازآن بعنوان تکیه گاهی برای پک قدامی استفاده نمود . استفاده از این روش برای پزشکان کم تجربه آسانتر است. اثر بخشی آن به میزان تامپون کالسیک خلفی نیست . قرار گرفتن بیمار در وضعیت نشسته میزان خونریزی را کاهش می دهد . همچنین در این وضعیت خون وارد حلق نمی شود و رفلکس gag تحریک نمی گردد . یکی دیگر از راههای تجربی جلوگیری از خونریزی تزریق سالین نرمال در فورامن پاالتین است که در بعضی بیماران با منشا خونریزی پاالتین بسیار کمک کننده است و به ما فرصت مناسب کنترل خونریزی با تامپون را میدهد. اثر بخشی تامپون قدامی - خافی 70 %است . تاریرد قبترپس م رنزییینیب را و خ لیگاتور شریانی در صورتی که حتی پس از پک مناسب نیز نتوان خونریزی شدید بینی را کنترل کرد ، لیگاتور شریان ضرورت دارد . برخی از مکاتب معتقد هستند که ناراحتی حاصله برای بیمار در روش لیگاتور شریانی بسیار کمتر از پک طوالنی مدت است . در حال حاضر تمرکز بر لیگاسیون شریان اینترنال ماگزیالری و اتموئید است. در مواردی که خونریزی از قسمت باالیی و خلفی بینی رخ می دهد ، منشاء خونریزی از سیستم کاروتید داخلی) شریان اتموییدی قدامی می باشد . بستن شریان اتموییدی قدامی بی خطر است . با ایجاد برشی در کانتوس داخلی چشم می توان به این شریان دست یافت . برای لیگاتور شریان کاروتید خارجی در گردن باید بتوان آن را از شریان کاروتید داخلی افتراق داد .

تنها روش پیشنهادی مرکز خدمات پرستاری در منزل  قطعی استفاده از این مطلب است که شریان کاروتید داخلی فاقد شاخه ای در گردن است . بدین منظور جراح باید قبل از لیگاتور شریان، حداقل دو شاخه آن را شناسایی نماید . می توان بجای لیگاتور شریان کاروتید خارجی ، یکی از شاخه های انتهایی آن به نام ماگزیالری داخلی شریان رینولوژیست ها  را لیگاتور نمود . در این روش از میکروسکوپ جراحی استفاده می شود. سایر روشهای كنترل خونریزی یکی از روشهای کنترل خونریزی از شریان ماگزیالری داخلی ، تزریق محلول سالین از طریق کام به داخل سوراخ گریتر پاالتین است . این روش اغلب اثر موقت دارد اما به ما فرصت تامپون کالسیک و رسیدگی به حال بیمار را میدهد . آمبولیزاسیون انتخابی شاخه های انتهایی شریان ماگزیالری داخلی از روشهای موثری است که بتازگی معرفی شده است. بیماران مبتال به اپیستاکسی اغلب رنگ پریده هستند و ممکن است درحال شوک باشند ، اما مرگ به ندرت رخ می دهد . زیرا اگر خونریزی بیمار به حدی باشد که بیمار دچار شوک شود ، فشار خون افت می کند و خونریزی تقریبا” در تمامی این موارد قطع می شود . تالنژکتازی خونریزی دهنده ارثی ) بیماری رندواوسلر – وبر ( یکی از علل نامعمول خونریزیهای راجعه و شدید از بینی است . این اختالل اکثر ارگانها و سطوح اپی تلیال را گرفتار می سازد . اما معموال” بیمار تنها از بینی یا دستگاه گوارشی دچار خونریزی می شود . عمل جراحی که در این مورد به کار می رود ، درموپالستی سپتال است . از آنجایی که ضایعات موجود در اپی تلیوم سنگفرشی به ندرت دچار خونریزی می شوند ، در این عمل پیوند از پوست ران بر روی قسمت قدامی سپتوم ، کف و دیواره جانبی بینی زده می شود.